Il ruolo della fisioterapia nelle patologie del pavimento pelvico
CHE COS’È IL PAVIMENTO PELVICO?
Il pavimento pelvico è un insieme di tessuto muscolare e connettivale che coincide con la zona genito-urinaria-anale: la sua principale funzione è di sostegno della vescica, dell’utero e del retto.
Per capire l’importanza del pavimento pelvico bisogna tenere presente che uretra e canale anale, nella loro parte finale, “attraversano” il pavimento pelvico con fibre muscolari ad andamento circolare, i cosiddetti sfinteri. Anche il canale vaginale, nella sua parte finale, è circondato ad anello dalle fibre del pavimento pelvico.
COSA PUÒ COMPORTARE UNA DISFUNZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO?
I muscoli del pavimento pelvico sono implicati in numerose attività quotidiane, e senza che ce ne si renda conto un loro malfunzionamento può provocare diversi disturbi. Vediamo quali.
Incontinenza urinaria
Consiste nella perdita involontaria di urina. Esistono diversi tipi di incontinenza:
- Incontinenza da sforzo: perdita di urina che si manifesta in corso di uno sforzo fisico o semplicemente durante un colpo di tosse;
- Incontinenza da urgenza: perdita di urina accompagnata da un bisogno impellente provocato da contrazioni anomale alla vescica;
- Incontinenza mista: combinazione dell’incontinenza da sforzo e da urgenza.
Incontinenza fecale
Viene definita incontinenza fecale l’incapacità da parte dell’individuo di trattenere feci e gas in situazioni socialmente accettabili. Questa problematica è dovuta a deficit legati alla mucosa anale, allo sfintere e al sistema nervoso. Può essere data da una “ipotonia” dei muscoli coinvolti nella continenza fecale a livello del retto.
Stipsi
Si tratta di un disturbo caratterizzato dalla difficoltà nello svuotare del tutto o in parte l’intestino durante l’evacuazione. Il pavimento pelvico partecipa alla funzione ano-rettale circondando il canale anale e partecipando sia alla funzione di continenza, stringendo e chiudendo quest’ultimo, sia a quella della defecazione, rilassandosi durante questo momento.
Talvolta questo muscolo non funziona sempre correttamente e ciò può corrispondere a un mancato rilasciamento del pavimento pelvico, in particolare del fascio pubo-rettale, durante la spinta per evacuare. Da qui la definizione di dissinergia del pubo-rettale.
Prolasso
Consiste nello scivolamento di un organo attraverso un canale naturale, fino alla sua fuoriuscita all’esterno. Gli organi coinvolti possono essere: utero (isterocele), vescica (cistocele) o parete del retto (rettocele).
I sintomi sono maggiori quanto maggiore sarà il grado di prolasso, e sono i seguenti:
- senso di protrusione ed ingombro;
- senso di pressione;
- difficoltà nei rapporti sessuali;
- difficoltà minzionali;
- incontinenza urinaria;
- difficoltà nella defecazione.
Ipertono del pavimento pelvico
L’ipertono del pavimento pelvico determina differenti disfunzioni in area pelvi-perineale ed anche dolore e disfunzioni che coinvolgono i distretti limitrofi. Può comportare ritenzione urinaria, ritenzione anale, dolore durante i rapporti sessuali, dolore durante l’orgasmo, secchezza vaginale e neuropatia del pudendo. Si tratta di una patologia che, purtroppo, si autoalimenta e che difficilmente si risolve senza le cure opportune.
Vulvodinia
Si tratta di un dolore cronico localizzato nell’area vulvare. Si parla di vulvodinia nel caso in cui questo dolore sia persistente per un periodo di tempo superiore a 3 mesi. Le donne che ne soffrono possono incontrare diverse difficoltà, per esempio l’incapacità a portare jeans stretti o a svolgere alcuni tipi di attività sportiva.
Vaginismo
È un disturbo sessuale caratterizzato da paura e angoscia della penetrazione, associate a una fobia del rapporto e a una contrazione muscolare involontaria, che causa un improvviso irrigidimento dei muscoli che circondano la vagina.
Dispareunia
Con questo termine si intende un dolore che la donna avverte nell’area della vagina o della pelvi durante un rapporto sessuale. Si distinguono la dispareunia superficiale, quando i disturbi sono localizzati all’introito o nel primo tratto della vagina, e la dispareunia profonda, ovvero quando il dolore si verifica con una penetrazione completa.
Tutte queste disfunzioni interferiscono in maniera molto importante nella quotidianità dei pazienti e riducono la loro qualità della vita: infatti le disfunzioni del pavimento pelvico vengono di frequente vissute con imbarazzo e frustrazione e non è infrequente che coloro che ne sono affetti abbiano atteggiamenti depressivi o vere e proprie sindromi depressive dovute proprio a questo problema. In letteratura viene riportato che pazienti con problemi al pavimento pelvico riducano o addirittura rinuncino ai rapporti sessuali, e in generale a qualunque situazione che possa rendere manifesto il sintomo.
Inoltre questa patologia è frequentemente associata a stanchezza fisica, diminuzione dell’attenzione, limitazione nelle attività quotidiane, della vita sociale e riduzione dell’attività sportiva.
COME PUÒ AIUTARTI IL FISIOTERAPISTA?
La prima parte della valutazione fisioterapica prevede un colloquio verbale in cui viene raccolta l’anamnesi del paziente (sintomi, storia recente e remota del soggetto, altre funzioni del pavimento pelvico); vengono anche presi in considerazione esami di diagnostica strumentale, visite o terapie eseguite precedentemente.
Successivamente il paziente viene sottoposto a dei test che saranno poi ripetuti nel tempo, come il diario minzionale e il diario per le disfunzioni colo-proctologiche. In questo modo il terapeuta potrà acquisire informazioni sullo stato del pavimento pelvico e monitorare i progressi del paziente nel tempo.
In seguito viene effettuato l’esame obiettivo: esso consiste nell’osservazione visiva e nella valutazione manuale riguardante la zona genito-anale. L’obiettivo che si prefigge il fisioterapista nella prima valutazione e nel l’impostazione di un successivo programma terapeutico che duri nel tempo è innanzitutto l’informazione del paziente sulla funzione del pavimento pelvico e su quali comportamenti possono influire positivamente sulla riduzione dei sintomi.
Inoltre il fisioterapista, dopo aver accuratamente valutato la performance dei muscoli pelvici e quindi la gravità dei sintomi, potrà insegnare al paziente il corretto funzionamento della muscolatura pelvica e impostare per quest’ultimo il miglior programma riabilitativo.
IN CHE COSA CONSISTE LA TERAPIA RIABILITATIVA DEL PAVIMENTO PELVICO?
Il trattamento delle disfunzioni del pavimento pelvico prevede un insieme di esercizi da eseguire autonomamente da parte del paziente e mediante l’ausilio di strumentazioni. Vediamoli nello specifico.
Esercizio terapeutico
L’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico (identificato anche con il nome di “esercizi di Kegel”) è il trattamento di prima linea per la prevenzione e la gestione conservativa dei disturbi del pavimento pelvico. Gli esercizi prevedono modalità ed obiettivi diversi a seconda della funzione interessata, del grado di gravità del disturbo, del momento terapeutico, del traguardo precedentemente programmato. Possono coinvolgere la zona vaginale e/o anale a seconda del tipo di disturbo ed essere eseguiti in posizione diversa a seconda della fase terapeutica (supina, su un fianco, in posizione ginecologica, seduta, in piedi etc.)
Biofeedback
Si tratta di uno strumento in grado di registrare l’attività muscolare del pavimento pelvico. Questa registrazione avviene attraverso l’utilizzo di apposite sonde poste nello spazio intra-vaginale o intra-anale che, collegate ad un computer, trasmettono le informazioni relative al muscolo; esse vengono trasformate dal computer in un segnale visivo e uditivo. Il paziente può pertanto vedere e sentire l’effetto della propria contrazione muscolare effettuata con il pavimento pelvico, avendo così maggior consapevolezza. Il biofeedbcak viene utilizzato soprattutto nella fase iniziale della terapia riabilitativa per facilitare la percezione e la consapevolezza del pavimento pelvico.
Coni vaginali
Si tratta di uno strumento costituito da 4 o 5 coni di materiale plastico e peso crescente, utilizzati per il rinforzo muscolare del pavimento pelvico. A seconda della condizione muscolare della paziente, viene scelto un cono che viene inserito all’inizio del canale vaginale per alcuni minuti al giorno. L’azione compiuta dalla donna per “trattenere” il cono determina una contrazione del pavimento pelvico, che viene così rinforzato. L’ausilio di questo strumento viene frequentemente impiegato nel trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo.
Dilatatori vaginali o anali
Sono strumenti che permettono lo stiramento e la dilatazione graduale dell’orifizio vulvo- vaginale o anale. Vengono utilizzati in caso di vaginismo, dispareunia, o ipertono dei muscoli del pavimento pelvico. È opportuno che il loro utilizzo sia coadiuvato da altre tecniche, come l’esercizio terapeutico e la terapia manuale, ai fini di ottenere un risultato ottimale.
Stimolazione elettrica
Consiste nell’utilizzo dello stimolo elettrico a scopo terapeutico, finalizzato ad aumentare la forza e la resistenza muscolare del pavimento pelvico in caso di ipoattività di quest’ultimo; è molto utile per l’inibizione dello stimolo doloroso nelle sindromi perineali.